Parto domiciliar: refletindo sobre paradigmas
“A humanização do nascimento não representa um retorno romântico ao passado, nem uma desvalorização da tecnologia. Em vez disso, oferece uma via ecológica e sustentável para o futuro”(Ricardo Herbert Jones)
Ana Paula Caldas, médica neonatologista, em seu parto domiciliar, imediatamente depois do nascimento de Lis - Foto: Ana Cristina Duarte
Quando começamos a escrever esta coluna para o Guia do Bebê, em 2010, nosso primeiro artigo abordou um assunto que começava então a despertar o interesse da mídia brasileira: o parto domiciliar (1). Na oportunidade, revisamos as evidências científicas disponíveis e concluímos que o parto domiciliar, uma realidade frequente em outros países, como Holanda, Inglaterra e Canadá, representava uma alternativa segura para as gestantes de baixo risco, resultando em menor taxa de intervenções como episiotomia, analgesia, operação cesariana e parto instrumental (fórceps e vácuo-extrator), sem aumento do risco de complicações para mães e bebês (2-4). Destacamos a publicação, em 2009, de um grande estudo de coorte comparando mais de 500.000 partos domiciliares ou hospitalares planejados em gestantes de baixo risco, no qual não se verificou diferença significativa no risco de morte fetal intraparto, morte neonatal precoce e admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal (4).
Interrompendo temporariamente nossa série de artigos sobre Parto Normal vs. Cesárea (5-7), voltamos agora a abordar este tema, que recentemente retoma a atenção da mídia despertando intensa polêmica, depois da publicação de matéria online no site da maior revista de atualidades brasileira, com o título sensacionalista “Parto domiciliar: quando o risco não é necessário” (8). Depois de publicar uma controvertida matéria sobre os milagrosos efeitos de uma medicação antiobesidade (9) que não é aceita pela comunidade científica com esta finalidade (10,11) a revista volta a fazer incursões na área de saúde, mas desta vez em paz com os “conselhos de medicina”, ao alertar que o parto domiciliar estaria expondo mulheres e crianças a “complicações que podem ser graves” (8).
À parte considerações puramente semânticas às quais não iremos nos ater, a matéria presta um desserviço à população com suas afirmações categóricas e sem embasamento científico, em que se confundem mau jornalismo e julgamentos apressados, além de um amontoado de lugares-comuns, como exemplificado no seguinte trecho do primeiro parágrafo: “Depois da revolução pela qual a medicina passou no século 20, hospitais tornaram-se lugares mais seguros e indicados não só para tratamento de doentes, como para o nascimento de crianças. É regra que, dadas as condições, não faz mais sentido realizar um parto dentro casa, sujeito a problemas com consequências potencialmente desastrosas que poderiam ser resolvidas em um hospital. Regra, no entanto, que algumas mulheres moradoras de grandes centros urbanos, com todas as condições de usufruir desses avanços da medicina, questionam e ignoram. Essas mulheres defendem o parto à moda antiga, dentro de casa.”(8)
Ora, quem ditou essa regra que as transgressoras “moradoras de grandes centros urbanos” resolvem agora “questionar e ignorar”, defendendo o “parto à moda antiga”? Por que a revista afirma que hospitais são os “lugares mais seguros e indicados não só para tratamento de doentes, como para o nascimento de crianças”? Por que os representantes de conselhos e sociedades batem tanto na tecla de “riscos eminentes”? Seriam os riscos tão importantes assim ou foi somente um erro de grafia? E finalmente, quais são as reais implicações do artigo publicado por Joseph Wax (12) no “conceituado periódico médico internacional”, o American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG)?
Vamos por partes. Primeiro, é fato que houve grandes avanços na Medicina durante o século XX e que, por conta destes avanços, verificou-se notável queda da mortalidade materna e perinatal. Em decorrência da antissepsia e da descoberta de antibióticos, a par da introdução das modernas técnicas anestésicas, tornou-se mais seguro realizar uma cesariana, e é fato inconteste que uma cesariana bem indicada é salvadora (13,14). Transfusão sanguínea, uso de antibióticos, prevenção e tratamento das convulsões com sulfato de magnésio, todas essas tecnologias bem empregadas levaram à redução das mortes maternas por hemorragia, infecção e hipertensão e são estratégias que devem estar facilmente disponíveis nos serviços de saúde para as situações de alto risco (15). No entanto, taxas de cesariana superiores a 15%-20% não resultam em redução das complicações e da mortalidade materna e neonatal e, ao contrário, podem estar associadas a resultados prejudiciais tanto para a mãe como para o concepto (16-18).
Por outro lado, o processo de hospitalização do parto, coincidindo com esses avanços, gerou infelizmente uma elaborada proliferação de ritos e rituais em torno deste evento fisiológico, como alerta Robbie Davis-Floyd em seu instigante livro “Birth as an American Rite of Passage”(19). Esses ritos e rituais adotados pelo modelo tecnocrático de assistência ao parto vigente no mundo ocidental foram introduzidos sem evidências científicas corroborando sua efetividade e vieram como “respostas ao medo exagerado deste processo natural do qual depende a continuidade de nossa existência” (19). Como resultado, intervenções e procedimentos desnecessários como episiotomia (corte no períneo), raspagem dos pelos, lavagem intestinal, uso rotineiro de ocitocina para acelerar o trabalho de parto e cesarianas sem indicação foram progressivamente incorporados à prática médica e ainda seguem sendo realizados como rotina em muitos hospitais brasileiros. De fato, cada parturiente internada em hospital passa a ser vista como “paciente” e submetida, portanto, às “regras” desse hospital para todos os “doentes”(20) .
Foi contra essa medicalização excessiva de um processo fisiológico que os movimentos de contracultura se voltaram nos anos 1960 e 1970, e foi como consequência da pressão desses movimentos que se começou a estudar a real necessidade, segurança e efetividade de muitos dos procedimentos estabelecidos como rotina na prática obstétrica diária (21). O novo paradigma da “Saúde Baseada em Evidências” , iniciando-se na Medicina e avançando progressivamente para outras áreas que passam a se integrar em uma perspectiva transdisciplinar, tem seus pilares na década de 1970 e 1980 exatamente na Saúde Materno-Infantil (22), como resposta aos questionamentos sobre o complexo emaranhado de rituais desnecessários permeando a assistência obstétrica e neonatal (19-22).
O movimento de retorno ao que se chama “parto à moda antiga” não é novo nem representa um modismo, e tampouco pretende abdicar do que a tecnologia tem de positivo e atraente, uma vez que intervenções necessárias são bem vindas. Todos os sistemas de saúde que facultam a opção de partos domiciliares como alternativa para as mulheres que assim o desejam contam com sistemas de classificação de risco e disponibilizam não apenas parteiras treinadas como um bom sistema de transferência e transporte, embora não seja verdade que uma ambulância ou UTI móvel fique à porta desses domicílios (2-4). A Organização Mundial de Saúde reconhece como profissionais habilitados para prestar assistência ao parto tanto médicos como enfermeiras-obstetras e parteiras (23) e recomenda que as mulheres podem escolher ter seus partos em casa se elas têm gestações de baixo-risco, recebem o nível apropriado de cuidado e formulam planos de contingência para transferência para uma unidade de saúde devidamente equipada se surgem problemas durante o parto (24,25). Por sua vez, a Federação Internacional de Ginecologistas e Obstetras (FIGO) recomenda que "uma mulher deve dar à luz num local onde se sinta segura, e no nível mais periférico onde a assistência adequada for viável e segura” (26). Tanto o American College of Nurse Midwives(27) como a American Public Health Association(28), o Royal College of Midwives (RCM) e o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) apoiam o parto domiciliar para mulheres com gestações não complicadas. De acordo com a diretriz do RCM e do RCOG, “não há motivos para que o parto domiciliar não seja oferecido a mulheres de baixo risco, uma vez que pode conferir consideráveis benefícios para estas e suas famílias” (29).
O que há de novo nos últimos anos é que o tema passou a ter maior visibilidade no Brasil, não somente com a divulgação dos partos domiciliares de algumas celebridades, mas principalmente com o constante debate nas redes sociais, permitindo que as mulheres compartilhassem suas experiências de parto, domiciliar ou hospitalar, e pudessem compará-las. Tornou-se bastante evidente que havia uma parcela crescente de mulheres insatisfeitas com o atual modelo de assistência obstétrica em nosso país, excessivamente tecnocrático e caracterizado por um lado pelas taxas de cesárea inaceitavelmente elevadas no setor privado e, por outro, pelos partos traumáticos e com excesso de intervenções no Sistema Público de Saúde. Apesar da política de Humanização da Assistência ao Parto e Nascimento preconizada pelo Ministério da Saúde no Brasil (30), é fato que o modelo atual, hospitalocêntrico e medicalocêntrico, não permite ainda à maior parte das usuárias ter uma assistência ao parto humanizada e segura. Vivemos ainda em um país onde, "quando não se corta por cima, se corta por baixo", como bem definem Diniz e Chachan, referindo-se às cesáreas e episiotomias desnecessárias (31).
Para completar, uma em cada quatro mulheres brasileiras internadas para assistência ao parto em hospitais públicos ou privados relata ter sofrido violência institucional, traduzida por qualquer forma de agressão perpetrada pelos profissionais de saúde que lhe prestam atendimento. Essas agressões não envolvem apenas o uso de procedimentos, técnicas e exames dolorosos e desnecessários, mas até “ironias, gritos e tratamentos grosseiros com viés discriminatório quanto a classe social ou cor da pele” (32). A violência institucional durante o parto pode assumir múltiplas facetas e representa um problema internacionalmente reconhecido (33). Em diversos hospitais ainda não se permite a presença do acompanhante, mesmo com a Lei 11.108 estabelecendo a obrigatoriedade de tanto hospitais públicos como privados permitirem a presença, junto à parturiente, de um acompanhante durante todo o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato (34).
Em contrapartida, com o crescente acesso à informação e a divulgação da realidade nua e crua do modelo de assistência obstétrica vigente no Brasil, diversas mulheres desejando uma assistência humanizada e segura para os seus partos puderam identificar outros modelos possíveis, já implementados e funcionando a contento em outros países, além de tomar conhecimento das evidências científicas comprovando efetividade e segurança dessas alternativas. Um exemplo é o modelo de assistência obstétrica conduzida por obstetrizes ou parteiras, cujos benefícios foram amplamente demonstrados em uma revisão sistemática da Biblioteca Cochrane: aqui nos referimos àquelas profissionais que fazem curso superior de Obstetrícia, as midwives em língua inglesa, sage-femmes na literatura francesa ou ainda comadronas em espanhol (35).
Essas mulheres, empoderadas e confiantes, não apenas no Brasil, mas também nos Estados Unidos e outros países em que ainda predomina o modelo tecnocrático de assistência ao parto, começaram a buscar profissionais, médicos, enfermeiras-obstetras ou parteiras, que se dispusessem a auxiliá-las nesta jornada rumo a um parto respeitoso, humanizado e seguro. Essas mulheres se deram conta de que parir em suas residências era uma alternativa possível e não apenas luxo, modismo ou excentricidade de famosas. Essas mulheres pesquisaram, leram e estudaram as evidências, e conseguiram encontrar como parceiros os profissionais que também vinham trilhando sua própria jornada transformadora(36), profissionais que se respaldavam no novo e desafiante paradigma da Saúde Baseada em Evidências e buscavam, portanto, modelos de assistência ao parto que funcionassem sob esta perspectiva ecológica e sustentável (37).
Desta forma, verificou-se um aumento do número de partos domiciliares assistidos no Brasil e nos EUA (38-40) e, embora não disponhamos ainda de estatísticas confiáveis sobre o percentual de partos domiciliares planejados em nosso país, sabe-se que nas grandes cidades equipes transdisciplinares vêm se formando e atuando para prestar assistência a esses partos. Depoimentos de mulheres até então anônimas estão disponíveis em blogs e redes sociais. Grupos e comunidades sobre Parto Domiciliar discutem abertamente este tema. Twitter, Orkut e Facebook permitiram a milhares de mulheres trocar informações e partilhar experiências. O tema é palpitante, a discussão está no ar e, como se trata de remar contra a corrente, não é de se admirar que o establishment médico reaja e conselhos e entidades de classe comecem a se manifestar, em geral com posição contrária à prática. Esta reação era previsível, assim transcorrem as revoluções científicas, assim se procedem as mudanças de paradigma: o modelo atual, embora falido e não sustentável em longo prazo, permite ainda a muitos profissionais soluções cômodas a que estes se aferram, de dentro de sua zona de conforto, como a praticidade e a conveniência de programar cesarianas eletivas sem indicação médica definida. Curiosamente, são estes os mesmos profissionais que defendem o "direito" da mulher de escolher sua via de parto, embora aparentemente este direito tenha mão única, só valha para a minoria de mulheres que desejam uma cesariana (6) e não inclua aquelas que desejam um parto normal nem tampouco se estenda para a decisão sobre o local de parto. A voz das mulheres e o seu direito de escolha têm sido grandemente ignorados (39,41).
Não é, portanto, surpreendente a publicação de uma matéria sobre este tema na citada revista de atualidades. Infelizmente, como sói acontecer com as matérias de interesse à saúde publicadas na referida revista, esta é tendenciosa, parcial e não considera ou interpreta equivocadamente as evidências científicas pertinentes. O próprio posicionamento do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) é apresentado de forma incorreta, porque em sua última diretriz esta sociedade, conquanto explicite que considera hospitais e centros de parto normal mais seguros, reconhece o DIREITO das mulheres de escolher o local do parto. Citando literalmente o resumo da diretriz, publicada em fevereiro de 2011: “Embora o Comitê de Prática Obstétrica acredite que os hospitais e centros de parto normal sejam os locais mais seguros para o nascimento, ele respeita o direito de uma mulher de tomar uma decisão medicamente informada sobre o parto. Mulheres questionando sobre o parto domiciliar planejado deveriam ser informadas sobre os seus riscos e benefícios baseados nas recentes evidências. Especificamente, elas deveriam ser informadas que embora o risco absoluto possa ser baixo, o parto domiciliar planejado está associado com um risco duas a três vezes maior de morte neonatal quando comparado com o parto hospitalar planejado. É importante que as mulheres devam ser informadas que a adequada seleção de candidatas para o parto domiciliar; a disponibilidade de enfermeiras-obstetras ou parteiras certificadas, ou médicos atuando dentro de um sistema de saúde integrado e regulado; o pronto acesso à consulta; e a garantia de transporte seguro e rápido para os hospitais mais próximos são críticos para reduzir as taxas de mortalidade perinatal e obter desfechos favoráveis do parto domiciliar.” (42)
Interessante é que há cerca de seis meses, outra revista de atualidades, esta internacional, publicou matéria sobre o parto domiciliar: no número de 31 de março de 2011, “The Economist” aborda o tema em uma bela reportagem, exemplo de bom jornalismo. Com o título “Não há nenhum lugar como o lar?” e o subtítulo “O lugar onde as mulheres dão à luz é um assunto controverso no mundo rico”, a matéria prima pelo senso crítico, pelo rigor investigativo e pela isenção, apresentando prós e contras e discutindo o mesmo estudo citado pela revista brasileira, porém com destaque às críticas que este suscitou na comunidade científica. Ao final, em vez de fazer terrorismo contra o parto domiciliar e decretar qual o melhor local de parto para todas as mulheres, uma reflexão importante: “Como em muitos outros aspectos da criação dos filhos, o nascimento ao final irá depender da escolha dos pais – se preferem as luzes brilhantes e a abundância de métodos analgésicos de um hospital ou os confortos familiares do lar.”(43)
Em relação ao estudo citado como evidência dos riscos dos partos domiciliares, no qual o ACOG se apoia para desaconselhar o parto domiciliar, trata-se de uma revisão sistemática com metanálise (12) que tem sido extremamente criticada dentro da comunidade científica, por diversos vieses e erros metodológicos e estatísticos (44-49). Não se trata de um estudo original nem tampouco inclui ensaios clínicos randomizados, apenas estudos observacionais que foram mal interpretados e incluídos ou excluídos arbitrariamente pelos autores nas análises dos desfechos considerados de interesse (49). Esta metanálise tem sido amplamente divulgada como "prova" dos riscos perinatais decorrentes de partos domiciliares e constitui a base para as recomendações do ACOG em relação às informações que devem ser apresentadas como o “estado da arte” das atuais pesquisas sobre parto domiciliar (50). Portanto, iremos discuti-la com maiores detalhes, apresentando uma síntese dos seus resultados e das críticas já publicadas nas revistas científicas internacionais, motivando até mesmo a publicação de uma errata reconhecendo erros na análise estatística(51).
A revisão sistemática de Wax e colaboradores foi apresentada inicialmente no 30º. Encontro Anual da Sociedade de Medicina Materno-Infantil de Chicago em fevereiro de 2010, publicada online no American Journal of Obstetrics and Gynecology em julho de 2010 e na versão impressa em setembro do mesmo ano (12). A metanálise incluiu 12 estudos originais e um total de 342.056 partos domiciliares e 207.551 partos hospitalares planejados. No resumo do artigo, os autores concluem que os partos domiciliares planejados se associam com menor risco de intervenções maternas, incluindo analgesia peridural, monitoração eletrônica fetal, episiotomia, parto operatório, além de menor frequência de lacerações, hemorragia e infecções. Dentre os desfechos neonatais dos partos domiciliares planejados, verificou-se menor taxa de prematuridade, baixo peso ao nascer e necessidade de ventilação assistida. No entanto, apesar de as taxas de mortalidade perinatal serem semelhantes entre partos domiciliares e partos hospitalares, os partos domiciliares se associaram com aumento de cerca de três vezes das taxas de mortalidade neonatal.
O artigo em questão gerou intensa polêmica na comunidade científica internacional, seguindo-se diversas cartas publicadas em sequência no próprio AJOG (44,46,47,52), das quais uma tem o provocativo título “Parto domiciliar triplica a taxa de morte neonatal: comunicação pública ou má ciência?” (45). Diante de todas as críticas, o AJOG resolveu investigar o estudo em questão, e a revisão pós-publicação de fato encontrou erros na análise original, embora não tenha alterado suas conclusões (51). A própria Nature se interessou pela questão, porém mesmo solicitando diversas vezes que tanto Wax como o ACOG comentassem os problemas apontados por vários especialistas, estes declinaram o convite (53). A Elsevier, editora que publica a revista, reconhece os erros, mas não acredita que estes possam motivar uma retratação (54).
Tentando resumir a enorme quantidade de críticas feitas à metanálise de Wax, podemos afirmar que, à diferença das revisões sistemáticas da Cochrane, esta não seguiu as diretrizes estabelecidas internacionalmente para condução e publicação de metanálise, como o PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (55) ou o MOOSE (Meta-Analyses and Systematic Reviews of Observational Studies)(56). Diversos erros estatísticos foram cometidos, até porque os autores utilizaram uma calculadora para a metanálise que apresenta vários problemas, resultando em Odds Ratio e intervalos de confiança incorretos, o que foi reconhecido pelo próprio autor do programa (49). No entanto, o principal erro enviesando a análise não foi estatístico, e sim um viés de seleção dos estudos, porque os autores da metanálise excluíram o grande estudo de coorte holandês (4) do cálculo do risco de morte neonatal, embora o tenham incluído no cálculo do risco de morte perinatal. Na verdade, os dados da metanálise são contraditórios em relação à morte neonatal e perinatal basicamente porque os autores definiram morte perinatal como morte fetal depois de 20 semanas ou a morte de um recém-nascido vivo nos primeiros 28 dias de vida, em vez de nos primeiros sete dias de vida, como é a recomendação internacional! (57) Por outro lado, outros estudos usados para calcular o risco de morte neonatal foram incorretamente incluídos e outros que poderiam ter sido incluídos para o cálculo de morte perinatal foram excluídos, por razões que não ficam bem claras. Os dados utilizados para o cálculo de morte neonatal incluíram partos que não tinham sido assistidos por parteiras ou enfermeiras-obstetras certificadas, o que já se demonstrou ser fator importante para redução dos riscos (49). Mesmo revisando os dados e apresentando os gráficos em uma publicação ulterior na revista com os novos números calculados corretamente (51), isto não resolve os sérios problemas metodológicos pertinentes à definição de termos e critérios de inclusão e exclusão (49).
Em suma, como refere Keirse em seu brilhante artigo publicado na Birth em Dezembro de 2010 (“Home Birth: Gone Away, Gone Astray, and Here To Stay”) “combinar estudos de parto domiciliar e hospitalar, sem diferenciar o que está dentro deles, onde eles estão e o que os circunda, é semelhante a produzir uma salada de frutas com batatas, abacaxi e salsão”. (48)
O debate em torno do parto domiciliar, não apenas no Brasil mas em todo o mundo, tem se tornado extremamente polarizado e politizado (48), de forma que nós não esperamos que essas críticas resolvam a polêmica. De fato, pode ser difícil gerar recomendações fortes com base em evidências fracas, oriundas de estudos observacionais, mas o mínimo que profissionais e sociedades deveriam reconhecer é que também não dispomos de evidências fortes corroborando a segurança do parto hospitalar para parturientes de baixo risco e seus neonatos. O desenho de estudo ideal para avaliar uma prática ou intervenção é um ensaio clínico randomizado, e metanálises de estudos observacionais, mesmo quando bem conduzidas e sem erros grosseiros como os encontrados na metanálise de Wax e colaboradores, não têm o mesmo poder das revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, como aquelas incluídas na Biblioteca Cochrane.
No entanto, randomizar mulheres para parto domiciliar ou hospitalar é virtualmente impossível: de acordo com Keirse, essas mulheres para quem “tanto faz” parir em casa como no hospital seriam tão raras quanto elefantes brancos (48), mas mesmo que estas mulheres fossem encontradas, dificilmente as conclusões de um ensaio clínico randomizado com esta amostra poderiam ser extrapoladas para mulheres diferentes em situações e contextos clínicos diferentes. Mulheres que DESEJAM ter seus bebês em casa diferem substancialmente daquelas que escolhem um parto hospitalar, da mesma forma que os profissionais que prestam assistência a partos domiciliares ou exclusivamente a partos hospitalares também são bastante diferentes entre si (48).
Dentro do novo paradigma da Pesquisa Translacional, entretanto, em se considerando a implementação de soluções na “vida real”, dentro de uma perspectiva de sustentabilidade e em um modelo de atenção centrado no usuário, é forçoso reconhecer que outros estudos além dos ensaios clínicos randomizados são necessários, o que desafia a hierarquia tradicional da qualidade dos estudos (58). Em um ambiente acadêmico tradicionalmente dominado pelos ensaios clínicos randomizados, desponta a importância de outras abordagens tipológicas não hierárquicas (59). Identificar necessidades, aceitabilidade, efetividade e desenvolver soluções sustentáveis, eis o desafio da pesquisa em Saúde para o século XXI.
Na prática, devemos considerar que tanto gestantes como profissionais de saúde têm sempre o mesmo e primaz objetivo de garantir uma experiência de parto satisfatória, com mãe e bebê saudáveis. Por outro lado, é um direito reprodutivo básico para as mulheres poder escolher como e onde irão dar à luz (60,61). Essa escolha deve ser informada pelas melhores evidências correntemente disponíveis, e essas evidências sugerem, sem se considerar a metanálise equivocada de Wax, que o parto domiciliar é uma opção segura para as parturientes de baixo risco atendidas por profissionais qualificados. Como vantagens em relação ao parto hospitalar se destacam a menor frequência de intervenções para a mãe e o conforto e a satisfação das usuárias, que vivenciam uma experiência única e transformadora em seu próprio lar (37,39,40) As taxas de mortalidade perinatal e neonatal são semelhantes àquelas observadas em partos hospitalares de baixo risco (2-4). No entanto, a decisão final deve se basear tanto nas evidências como nas características e expectativas das gestantes, bem como na experiência e qualificação dos prestadores e nas facilidades de acesso aos serviços de saúde (25,26,28,29).
Mais importante do que criticar as mulheres que escolhem ter um parto domiciliar e condená-las por estarem transgredindo uma “regra” imaginária é discutir e implementar estratégias para aumentar a segurança e a satisfação das usuárias em TODOS os partos (48). Isto inclui tanto melhorar e humanizar a atenção hospitalar no sentido de que os partos assistidos em maternidades ou centros de parto normal possam representar uma experiência gratificante para as mulheres, como estabelecer diretrizes para a seleção adequada das candidatas ao parto domiciliar.
Fotografia: Ana Cristina Duarte
Agradecimentos: Ana Cristina Duarte, Roxana Knobel, Carla Andreucci Polido e Roselene de Araújo, pelos comentários e sugestões; Ana Paula Caldas, por ter cedido a foto e pelo exemplo inspirador.
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